儋州市”1114“车辆侧翻死亡事故调查报告

  分许，在儋州市大成镇瑞图村委会朝允村海南军盛混凝土有限公司材料堆场卸料处发生一起

  为查清事故发生经过和原因，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律和法规的规定，2021年11月17日市政府成立由市政府副秘书长孙守山任组长，市应急管理局局长邓波萱任副组长，市应急管理局、市人社局、市公安局、市住建局、市总工会、市综合行政执法局和大成镇政府派员组成事故调查组，并邀请市纪委监委派员参加，同时邀请专家参与调查，提供技术支撑。

  事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员受伤或死亡情况及直接经济损失；认定事故的性质和事故责任；提出了对事故责任者的处理解决的建议；总结事故教训，提出防范和整改措施。现将事故调查情况报告如下：

  1、海南军盛混凝土有限公司，统一社会信用代码：91469003ＭＡ５Ｔ２ＬＰＬ１Ｈ；类型：有限责任公司（自然人独资)；法定代表人：蒋中聪；注册资本：贰仟伍佰万圆；成立于2017年12月15日，住所：海南省儋州市大成镇瑞园村委会朝允村孟之岳岭山地；营业范围：混凝土、预拌砂浆、水稳层生产、销售，混凝土泵送服务；现有从业人员57人。持有儋州市住房和城乡建设局颁发的《建筑业企业资质证书》，证书编号：D346023455；持有儋州市道路运输管理局颁发的《道路运输经营许可证》，营业范围：道路普通货物运输。

  公司生产用主要原材料为水泥和砂石，主要营业产品为C10至C55等强度等级的普通混凝土，以及C60至C80的高强度海工混凝土、生态混凝土、清水混凝土、自密实混凝土等特种混凝土。搅拌机容量为3立方米（每小时搅拌能力为180立方米），搅拌运输车30台、臂架泵车5台（从39米-66米等），年生产能力60万立方米以上。

  2、蒋中聪，男，35岁，身份证号码：114****，户籍所在地河南省固始县，现住儋州市大成镇海南军盛混凝土有限公司宿舍。海南军盛混凝土有限公司法人代表兼总经理。

  3、赵亚军，男，41岁，身份证号码：115****，现住址：海南省儋州市那大镇加平村委会加篓村50号，海南军盛混凝土有限公司搅拌站长，兼生产部负责人。

  4、黎其山，男，58岁，身份证号码：122****，现住址：海口市龙华区国贸北路金融花园F栋1905房，琼A89093车辆的实际车主。

  5、李国志（琼A89093车辆车主）男，29岁，身份证号码：210****，现住址海口市美兰区海甸二东路水岸星城B小区D3栋906房。

  车牌号码：琼A89093；车辆类型：重型半挂牵引车；所有人：李国志；住址：海口市美兰区海甸二东路水岸星城B小区D3栋906房；使用性质：货运；品牌型号：豪瀚牌ZZ4255V3846F1L；车辆识别代码：LZZPCL3D4LJ148804；发动机号码：7；注册日期：2020年07月02日；发证日期：2020年07月02日；档案编号：0；整备质量：9600kg；外廓尺寸：7450×2550×3790mm；准牵引总质量：39200kg；强制报废期止：2035年07月02日。

  事故现场位于海南军盛混凝土有限公司搅拌站内北面材料堆场，属于室外现场。琼A89093重型半挂牵引车向南侧翻，车头朝东尾朝西。事故现场没有设置任何安全警识标志，没有人值班值守。

  2021年11月14日01时40分许，陈治平驾驶琼A89093重型半挂牵引车运输石子到海南军盛混凝土有限公司搅拌站材料堆场卸料处，由于材料堆场卸料处地面严重凹凸不平，在倒车卸货时车身处于右侧高左侧底不平衡状态，加上陈治平操作不当（将头部伸出驾驶室外），车辆突然向左侧翻，将司机陈治平困在驾驶室内，头部被压住。过了约十分钟左右，符冠碧驾驶琼A75172重型半挂牵引车到海南军盛混凝土有限公司搅拌站材料堆场时，看见琼A89093重型半挂牵引车侧翻，陈治平被困在驾驶室内，头部被压住，就向蒋雪生报告，接着就拨打110和120报警。

  2021年11月14日1时56分，儋州市公安局大成派出所接到报警，2时10分起到事故现场，维护现场秩序；

  2时02分，儋州市消防救援支队接到报警，立即调派云月路站出到2车12名指战员前往现场置。2时27分，云月路站到现场。经侦察、现场为搅拌站内一辆重型半挂牵引车（琼A89093）侧翻，驾驶室内一名男子被困，头部被压住，已无意识。消防指战员利用破拆工具，于2时49分，将被困人员救出，经现场120医务人员确认被困人员已无生命体征。2时55分现场处置完毕，将现场移交大成派出所民警后返回。

  2时03分，120急救中心接到报警，2时06分出警。2时37分到现场，与儋州市消防救援支队指战员参与救援，2时49分，将被困人员救出，经现场确认被困人员已无生命体征。2时54分返回。

  2时40分许，儋州市应急管理局接110指令，3时35分到现场，市应急管理局工作人员与市公安技侦支队、大成派出所开展现场勘察及对事故发生经过和原因做出详细的调查。同时要求海南军盛混凝土有限公司配合大成镇政府和大成派出所做好死者家属安抚和社会维稳工作。6时30分返回。

  事故发生后，市应急管理局多次牵头组织有关部门召开事故发生单位和死者家属调解会，积极做好死者理赔工作，2021年11月24日事故相关的单位与死者家属达成协议，并签订《人民调解协议书》。共赔偿75万元人民币给死者家属。死者已土葬。

  陈治平，男，42岁，身份证号码：302****，身份证住址：海南省儋州市那大镇解放居委会立新街东阳一巷7号，持有准驾车型A2D驾驶证。

  陈治平安全意识淡薄，未能辨识地面凹凸不平的不良环境，在倒车卸料时操作方法不当，使车身处于右侧高左侧底不平衡状态，将头部伸出驾驶室窗外，造成车辆突然向左侧翻将被困在驾驶室内，头部被挤压当场死亡。导致事故的发生，是事故发生的直接原因，也是事故发生的主要原因。

  （1）生产经营单位安全生产主体责任不落实，安全管理制度落实不到位。未按国家的相关规定制定、评审和备案生产安全事故应急预案。

  生产经营单位未能教育和督促外包从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；未能认真督促、检查本单位安全生产工作，未能发现和排除材料堆场卸料处地面严重凹凸不平的生产安全事故隐患。

  （2）未按《中华人民共和国安全生产法》的规定，未对派遣劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训，缺少应急救援知识宣传、培训和演练，致使外包从业人员的安全意识淡薄，驾驶作业操作不当。

  （3）未按《中华人民共和国安全生产法》的规定，未与材料运输承包方签订安全生产协议和合同，未制定劳务人员安全管理制度，存在以包代管现象，对进入搅拌站的分包有关人员和车辆未组织安全技术交底和来管理引导。

  安全管理职责落实不到位，存在以包代管的现象，未严格执行《安全生产法》第二十八条第二款的规定，未履行安全生产教育和培训的职责，也是这次事故发生的间接原因之一。

  经事故调查组调查认定，儋州市“11·14”车辆侧翻死亡事故一起一般生产安全责任事故。

  海南军盛混凝土有限公司企业安全生产主体责任制不落实，安全生产规章制度不健全，安全管理制度落实不到位，主要为安全生产教育培训不到位和隐患排查不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条、第二十五第二十八条等相关规定，对事故发生负有主要管理责任。建议由儋州市综合行政执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款之规定，依法给予行政处罚。

  1、陈治平：安全意识淡薄，未能辨识地面凹凸不平的不良环境，在倒车卸料时操作方法不当，使车身处于右侧高左侧底不平衡状态，将头部伸出驾驶室窗外，造成车辆突然向左侧翻将被困在驾驶室内，头部被挤压当场死亡。对事故的发生负有直接责任，鉴于已在事故中死亡，免于追究其责任。

  2、蒋中聪，海南军盛混凝土有限公司法人代表主要负责人，未履行《中华人民共和国安全生产法》第二十一条规定的安全生产管理职责，对事故的发生负有主要领导责任，建议由市住建局对其进行约谈，督促其切实落实好生产经营单位主体责任。

  3、赵亚军，海南军盛混凝土有限公司搅拌站长，公司安全工作领导小组副组长，未履行《中华人民共和国安全生产法》第二十五条规定的安全生产管理职责，对事故的发生负有安全管理责任，建议由儋州市综合行政执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，对其进行行政处罚。

  4、李国志（琼A89093车辆车主），安全管理职责落实不到位，存在以包代管的现象，未严格执行《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第二款的规定，未履行安全生产教育和培训的职责，对事故的发生负有一定管理责任，建议其与海南军盛混凝土有限公司承担赔偿责任。

  为深刻吸取事故教训，引以为鉴，举一反三，切实加强混凝土搅拌站安全生产管理，促进我市混凝土搅拌站行业安全发展，提出以下防范和整改措施：

  （一）海南军盛混凝土有限公司要认真吸取此次事故教训，要切实提升公司的安全管理上的水准，建立完整企业的安全生产责任制和各项规章制度，开展隐患排查治理，及时有效地发现并消除事故隐患；要切实落实好企业主体责任，加强企业内部管理员工和被派遣劳动者安全知识和技能培训，增强员工的安全意识和自我保护意识。

  （二）市住建局要认真吸取事件教训，对全市混凝土搅拌站开展一次专项安全生产检查，严格落实安全生产风险管控措施，逐步加强对建筑材料卸货等作业的安全管理，督促生产经营单位深入开展安全生产隐患排查；严格执法检查，对生产经营单位违反安全生产管理规定的违背法律规定的行为依法实施处罚。